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MINISTÈRE DE L’ÉDUCATION NATIONALE, DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS

Arrêté du 7 mai 2021 fixant le contenu du questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur

NOR : SPOV2109790A

Le ministre des solidarités et de la santé et la ministre déléguée auprès du ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et des sports, chargée des sports, Vu le code du sport, notamment ses articles L. 231-2, L. 231-2-1 et D. 231-1-4-1, Arrêtent :

Art. 1er. – Il est inséré, après l’article A. 231-2 du code du sport, un article A. 231-3 ainsi rédigé : « Art. A. 231-3. – Le questionnaire relatif à l’état de santé du sportif mineur prévu à l’article D. 231-1-4-1 figure en annexe II-23. »

Art. 2. – Il est inséré, après l’annexe II-22 du code du sport (partie réglementaire : Arrêtés) une annexe II-23 ainsi rédigée : « ANNEXE II-23 (Art. A. 231-3)

« QUESTIONNAIRE RELATIF À L’ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L’OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D’UNE LICENCE D’UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L’INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l’autorité parentale : Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c’est à vous d’estimer à quel âge il est capable de le faire. Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Faire du sport : c’est recommandé pour tous. En as-tu parlé avec un médecin ? T’a-t-il examiné(e) pour te conseiller ? Ce questionnaire n’est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON, mais il n’y a pas de bonnes ou de mauvaises réponses. Tu peux regarder ton carnet de santé et demander à tes parents de t’aider.

Tu es :
Une fille
Un garçon

Depuis l'année dernière

Es-tu allé(e) à l’hôpital pendant toute une journée ou plusieurs jours ?
oui
non
As-tu été opéré(e)
oui
non
As-tu beaucoup plus grandi que les autres années ?
oui
non
As-tu beaucoup maigri ou grossi ?
oui
non
As-tu eu la tête qui tourne pendant un effort ?
oui
non
As-tu perdu connaissance ou es-tu tombé(e) sans te souvenir de ce qui s'était passé ?
oui
non
As-tu reçu un ou plusieurs chocs violents qui t’ont obligé à interrompre un moment une séance de sport ?
oui
non
As-tu eu beaucoup de mal à respirer pendant un effort par rapport à d’habitude ?
oui
non
As-tu eu beaucoup de mal à respirer après un effort ?
oui
non
As-tu eu mal dans la poitrine ou des palpitations (le cœur qui bat très vite) ?
oui
non
As-tu commencé à prendre un nouveau médicament tous les jours et pour longtemps ?
oui
non
As-tu arrêté le sport à cause d’un problème de santé pendant un mois ou plus ?
oui
non

Depuis un certain temps (plus de 2 semaines)

Te sens-tu très fatigué(e) ?
oui
non
As-tu du mal à t’endormir ou te réveilles-tu souvent dans la nuit ?
oui
non
Sens-tu que tu as moins faim ? que tu manges moins ?
oui
non
Te sens-tu triste ou inquiet ?
oui
non
Pleures-tu plus souvent ?
oui
non
Ressens-tu une douleur ou un manque de force à cause d’une blessure que tu t’es faite cette année ?
oui
non

Aujourd'hui

Penses-tu quelque fois à arrêter de faire du sport ou à changer de sport ?
oui
non
Souhaites-tu signaler quelque chose de plus concernant ta santé ?
oui
non

Question à faire remplir par tes parents

Quelqu’un dans votre famille proche a-t-il eu une maladie grave du cœur ou du cerveau, ou est-il décédé subitement avant l’âge de 50 ans ?
oui
non
Avez-vous manqué l’examen de santé prévu à l’âge de votre enfant chez le médecin ? (Cet examen médical est prévu à l’âge de 2 ans, 3 ans, 4 ans, 5 ans, entre 8 et 9 ans, entre 11 et 13 ans et entre 15 et 16 ans.)
oui
non

Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, tu dois consulter un médecin pour qu’il t’examine et voit avec toi quel sport te convient. Au moment de la visite, donne-lui ce questionnaire rempli.

Art. 3. – Le présent arrêté sera publié au Journal officiel de la République française. Fait le 7 mai 2021.

La ministre déléguée auprès du ministre de l’éducation nationale, de la jeunesse et des sports, chargée des sports, Pour la ministre et par délégation : Le directeur des sports, G. QUENEHERVE

Le ministre des solidarités et de la santé, Pour le ministre et par délégation : Le directeur général adjoint de la santé, M.-P. PLANEL

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